A la découverte du stock mondial de vaccins oraux contre le choléra
35 millions de doses de vaccin contre le choléra ont été distribuées à travers le monde l'année dernière, contribuant à endiguer les épidémies et à sauver des vies. Mais d'où viennent ces vaccins ? L'épidémiologiste Allyson Russell a répondu à nos questions.
- 17 septembre 2024
- 12 min de lecture
- par Maya Prabhu
Le choléra prospère dans le chaos. Il s'épanouit au milieu des conflits et des catastrophes naturelles, et surgit soudainement sous forme d'épidémies aussi violentes que des feux de forêt. Nous savons comment l'éviter depuis plus d’un siècle, et pourtant, l’ampleur et la fréquence des épidémies augmentent. Bien que les facteurs de risque soient évidents et bien connus (le choléra frappe là où les infrastructures d’eau et d’assainissement sont insuffisantes), la maladie reste imprévisible et échappe aux tentatives de prévisions précises.
« Cette année, nous avons environ 2,5 millions de doses disponibles par mois, et nous espérons atteindre 5 millions par mois d’ici la fin de l’année. »
- Allyson Russell, épidémiologiste
« C’est une bactérie relativement simple qui crée un chaos immense », observe Allyson Russell, épidémiologiste et responsable principale du programme au sein de l’équipe des épidémies à fort impact de Gavi.
Les raisons du pouvoir destructeur de ce pathogène sont plutôt bien connues. Par exemple, le microbe vit à la fois chez l’homme et dans l’environnement, pouvant aller et venir entre les deux. Les changements climatiques – comme l’augmentation des précipitations – peuvent également modifier sa propagation et son mode de reproduction.
Le choléra se répand aussi dans notre corps – souvent en silence. Dans les zones d’endémie, une forte proportion des cas sont asymptomatiques. Il ne faut que 24 heures pour que l’infection se manifeste chez une nouvelle victime et, dans les cas graves, les patients non traités deviennent de véritables réservoirs à choléra, excrétant jusqu’à 20 litres de liquide hautement contagieux en une seule journée. « En gros, une quantité importante d'eau que vous avez dans votre corps ressort. Et elle contient énormément de bactéries. Comme vous pouvez l’imaginer, cela permet au choléra de se propager largement, augmentant ainsi les risques d'infecter d'autres personnes », explique Russell.
Les patients sont traités avec une solution de réhydratation orale, un traitement peu coûteux et incroyablement efficace pour prévenir la mort par déshydratation. Mais le choléra se propage rapidement, dépassant souvent des systèmes de santé déjà sous pression. Les chiffres officiels – probablement très sous-estimés car de nombreux cas et décès liés au choléra ne sont ni signalés ni correctement diagnostiqués – indiquent que plus de 4 000 personnes sont mortes de la maladie l’année dernière, et 30 pays ont signalé des épidémies.
Les vaccins sont des outils puissants pour freiner la propagation du choléra, à condition d'être utilisés rapidement dès qu'une épidémie commence, ou de manière préventive dans les zones où des épidémies sont fréquentes.
Cela peut paraître simple, mais cela pose des défis logistiques. Optimiser l'utilisation des vaccins disponibles nécessite de disposer d'une réserve de doses prêtes à être emballées et expédiées dès qu'une épidémie éclate, peu importe où.
À cette fin, en 2013 – peu de temps après que les vaccins contre le choléra soient devenus abordables et suffisamment faciles à utiliser dans les situations d’épidémie – le Groupe international de coordination (GIC) pour l’approvisionnement en vaccins a demandé la création d’un stock de vaccins oraux contre le choléra (VOC).
Pour aller plus loin
Cette même année, Russell commençait sa maîtrise en épidémiologie et contrôle des maladies mondiales à l’Université Johns Hopkins et cherchait un emploi à temps partiel. « Par un heureux hasard », elle a commencé à travailler pour le Dr David Sack, une figure légendaire dans la lutte contre le choléra.
Onze ans plus tard, Russell et la réserve de vaccins sont de vieilles connaissances. Nous avons récemment discuté avec elle de l’impact révolutionnaire de cette initiative, de ses limites actuelles et de son avenir.
VW : Commençons par quelques faits concrets. Qu’est-ce que c’est, le stock mondial de vaccins oraux contre le choléra (OCV) ? S'agit-il d'un lieu physique ?
AR : Oui ! Le stock est un approvisionnement réel et physique de vaccins. Au fil du temps, les vaccins stockés, les fabricants qui les produisent et donc l’emplacement de cet approvisionnement ont changé.
Actuellement, comme nous n’avons qu’un seul fournisseur pour le stock, à savoir EuBiologics en Corée du Sud, l’ensemble du stock est conservé dans un seul entrepôt à l’extérieur de Séoul.
VW : À quoi cela ressemble-t-il à l’intérieur ?
En entrant, une partie de l’entrepôt est réservée aux produits secs, c’est-à-dire aux intrants nécessaires à la fabrication des vaccins. Puis, il y a la section des produits finis, avec un long couloir de réfrigérateurs remplis de vaccins prêts à être expédiés.
VW : Et actuellement, à quel point ces étagères sont-elles bien approvisionnées en doses de réserve ?
AR : Eh bien, cela change quotidiennement. L'information la plus importante est la production mensuelle et la vitesse à laquelle les stocks sont reconstitués après chaque commande.
En ce moment, il y a un peu moins de trois millions de doses en stock en Corée, prêtes pour de nouvelles commandes. Quelques millions de doses supplémentaires ont déjà été achetées et sont sur le point d’être envoyées dans des pays où des épidémies sont en cours.
Notre objectif est de maintenir cinq millions de doses disponibles en permanence : c’est la cible fixée par l’ICG. Cependant, comme je l’ai expliqué, dès qu’il y a des commandes, les vaccins sont envoyés et ensuite reconstitués. Les commandes étaient autrefois plus modestes – entre 500 000 et 1 million de doses entre 2018 et 2020 – ce qui permettait de les reconstituer en une ou deux semaines. Mais maintenant que les commandes portent sur 3 à 5 millions de doses, cela prend un peu plus de temps.
Ce que nous nous efforçons de faire, et ce que nous avons réussi ces dernières années, c’est d’augmenter la capacité de production mensuelle. Cette année, nous avons environ 2,5 millions de doses disponibles par mois, et nous espérons atteindre 5 millions par mois d’ici la fin de l’année.
VW : Pouvez-vous expliquer pourquoi le volume des commandes a autant augmenté ?
AR : Bien sûr, c’est une évolution significative. Plusieurs facteurs entrent en jeu. Au départ, le vaccin était utilisé comme une mesure complémentaire aux principales stratégies de lutte contre le choléra : prévention de l’infection, prise en charge des cas, accès à l’eau potable, assainissement, mobilisation communautaire, et amélioration de la surveillance. Nous n’avions pas encore déterminé la meilleure façon d’utiliser le vaccin oral contre le choléra dans la réponse aux épidémies.
Cependant, nous avons progressivement constaté l’impact considérable que le vaccin pouvait avoir pour maîtriser rapidement les flambées, ce qui a suscité un intérêt croissant de la part des pays. Aujourd’hui, le vaccin est devenu un élément central de la réponse aux épidémies de choléra. Il fait désormais partie intégrante du plan multisectoriel de réponse, et la question clé est souvent : « Comment pouvons-nous utiliser le vaccin pour contrôler l’épidémie ? »
Bien sûr, les autres mesures de contrôle restent essentielles. Il est important de souligner que le vaccin seul ne peut pas enrayer une épidémie. Cependant, il joue un rôle crucial car il permet de protéger rapidement une population, à condition que suffisamment de personnes dans les zones de transmission active soient vaccinées.
Un autre facteur est la diminution de la stigmatisation associée au signalement des épidémies de choléra. Cela a encouragé une volonté politique accrue de déclarer des flambées et de solliciter un soutien international, notamment sous forme de vaccins, ce qui a entraîné une hausse de la demande.
De plus, au cours des trois dernières années, nous avons observé plus d’épidémies de choléra qu’auparavant. La maladie connaît une résurgence mondiale, avec plus de 30 pays touchés par une transmission active, contre environ 20 il y a quelques années.
Enfin, le choléra touche de plus en plus les zones urbaines. Avec la croissance démographique, les catastrophes climatiques, les conflits, et la destruction des infrastructures, en particulier les systèmes d’assainissement, la maladie s’est propagée dans des zones densément peuplées, mettant un plus grand nombre de personnes en danger. Lorsque le choléra se propage dans les grandes villes, il peut rapidement se répandre dans les zones environnantes. Par ailleurs, après la pandémie de COVID-19, la baisse de la couverture vaccinale systématique a entraîné l’apparition de nombreuses autres épidémies. Les systèmes de santé, déjà sous pression, peinent à réagir rapidement et efficacement face à cette accumulation de crises.
VW : Même dans ce contexte de demande croissante, répondre aux besoins fluctuants en vaccins anti-OCV reste un défi. Récemment, il y a eu une période de rupture de stock. Pouvez-vous nous en parler ? Est-il rare que les étagères soient vides ?
AR : Je dirais que c’est inhabituel, et c’est une situation que nous essayons d’éviter à tout prix. Si ma mémoire est bonne, cela ne s’est produit que quelques fois depuis la création du stock il y a plus de dix ans. En général, ces ruptures de stock ne durent que quelques jours, car les vaccins sont rapidement réapprovisionnés. Plus tôt cette année, nous avons connu une rupture pendant quelques semaines, principalement à cause de plusieurs commandes importantes passées en même temps. L’ICG a la tâche difficile de gérer la répartition des vaccins anti-OCV en fonction des besoins mondiaux à un moment donné, et de les distribuer de manière équitable selon les urgences. Quand plusieurs épidémies éclatent simultanément, c’est un défi immense.
La production de vaccins en réponse à des épidémies est également difficile. Si un fabricant produit sans pouvoir anticiper la demande, il ne peut pas savoir combien de doses seront nécessaires. Dans ce cas, la meilleure option est de produire une quantité mensuelle fixe et espérer que cela suffira à couvrir les besoins.
Cependant, ces besoins fluctuent énormément. Par exemple, en octobre 2023, nous avons commandé 9 millions de doses en réponse aux demandes validées par l’ICG. Ensuite, en mai 2023 et 2024, nous n’avons commandé aucune dose. Entre ces extrêmes, les besoins varient, avec en moyenne quelques millions de doses par mois. Actuellement, presque toutes les doses produites sont rapidement envoyées pour répondre aux urgences épidémiques.
En gros, les stocks se vident lorsque, tout d’un coup, les demandes dépassent les réserves disponibles. On utilise alors la totalité du stock, et il faut quelques semaines pour le reconstituer. C’est pour cela que nous essayons d'accélérer le processus de réapprovisionnement, en augmentant la production mensuelle de vaccins.
VW : Je comprends qu’il y a des raisons d’espérer une amélioration des schémas d’approvisionnement avec l’arrivée d’un vaccin simplifié appelé Euvichol-S. Pouvez-vous nous en dire plus ?
AR : Oui. Euvichol-S a reçu la préqualification de l’OMS en avril, et les premières doses ont été livrées au stock ce mois-ci. L’arrivée d’Euvichol-S devrait permettre de doubler la production mensuelle de vaccins, grâce à une formule plus simple à produire et à un nombre accru d’installations de production. Le lancement de ce nouveau vaccin est le fruit du travail acharné d’un fabricant très engagé et du soutien substantiel de ses partenaires pour mettre ce produit sur le marché.
VW : Ai-je raison d’imaginer que cela allégera considérablement la pression sur le stock ?
AR : Cela dépendra vraiment des épidémies à venir ! Ce que nous observons généralement, c'est une augmentation des épidémies au dernier trimestre, en raison des saisons des pluies. Nous cherchons à offrir plus de visibilité aux fabricants sur la demande réelle, car ils ne peuvent pas produire aveuglément le double de vaccins chaque mois sans savoir si ces doses seront effectivement utilisées.
C'est aussi pour cela que le programme de prévention est crucial : en plus d'éviter les épidémies et de réduire la charge sur les systèmes de santé dans les zones endémiques, il permet aux fabricants d'anticiper la demande et de maintenir la production à sa capacité maximale.
VW : Parlons du programme de prévention. En 2023, 35 millions de doses ont été utilisées pour répondre aux épidémies. Ces doses ont été très efficaces et ont sauvé de nombreuses vies. Mais est-il vrai que la vaccination préventive, dans les zones à risque, pourrait optimiser l’utilisation des doses ?
AR : Exactement. La vaccination préventive est recommandée dans les zones très vulnérables aux épidémies. Lorsque le choléra se déclare, il peut toucher toutes les zones à risque, c’est-à-dire les endroits avec un accès limité à l’eau potable et à l’assainissement, même si le choléra n'est pas endémique partout.
L'idée est de vacciner les populations dans les zones où une épidémie pourrait se déclarer, empêchant ainsi sa propagation. La République Démocratique du Congo est le premier pays à recevoir l’approbation de Gavi pour une vaccination préventive dans le cadre d'un programme lancé en 2023. Le plan de vaccination, approuvé en avril, vise 19,8 millions de personnes sur trois ans, et les campagnes devraient débuter l'année prochaine.
Il faudra plusieurs années pour couvrir toutes les zones endémiques, mais c'est la direction que nous voulons prendre.
VW : Les campagnes de prévention utiliseront-elles également les vaccins stockés, ou y aura-t-il un autre canal d’approvisionnement ?
AR : Le stock restera prioritairement destiné à répondre aux épidémies, car sauver des vies est toujours la priorité. Toutefois, avec l'augmentation prévue de l'offre, nous pourrons aussi répondre aux besoins de la vaccination préventive. Les réfrigérateurs contiendront probablement des vaccins destinés à ces deux usages.
VW : Y a-t-il un risque que, avec l'augmentation de la production, les doses restent trop longtemps en stock et perdent leur efficacité ?
AR : Pas vraiment, car ce sont des vaccins frais avec une durée de conservation de deux ans. Si les vaccins ne sont pas utilisés en juin, ils le seront probablement en juillet. De plus, avec les programmes pluriannuels de vaccination préventive, les pays pourront ajuster leur utilisation selon la disponibilité des vaccins, garantissant ainsi que toutes les doses sont utilisées efficacement, que ce soit pour la prévention ou pour les épidémies.
VW : Le choléra est souvent décrit comme une "maladie de la pauvreté". Pourquoi, malgré l'efficacité des vaccins, ne peut-il remplacer la nécessité d’améliorer les infrastructures d’eau et d’assainissement ?
AR : C’est tout à fait vrai. Je tiens à souligner que c’est une épidémie de choléra dans le centre de Londres au XIXe siècle qui nous a permis de comprendre que les maladies pouvaient être transmises par l’eau et pas seulement par des vapeurs nocives (ou le paludisme), donc qu’elles peuvent certainement survenir partout où les systèmes d’assainissement sont inadéquats.
Mais tout d’abord, ce n’est pas un vaccin parfait. Il est plutôt bon ! Mais il n’est pas excellent. La protection diminue avec le temps. Si vous recevez deux doses, le vaccin vous protège toujours après cinq ans, mais chaque année, vous perdez un peu de protection. Il n’est pas très efficace chez les enfants de moins de cinq ans, il faut donc assurer une protection collective pour offrir aux enfants la meilleure protection possible.
Cela signifie que vous devez vacciner à peu près tout le monde pour vous assurer qu’au moins 70 % des personnes d’une zone donnée sont protégées, ce qui réduira ensuite suffisamment la transmission pour protéger l’ensemble de la communauté. C’est difficile à réaliser à grande échelle et c’est pourquoi nous devons nous concentrer sur l’amélioration des systèmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement des communautés, et non pas simplement continuer à procéder à des vaccinations à grande échelle de manière répétée.
En outre, dans les régions où sévit le choléra, il existe de nombreuses autres maladies telles que le rotavirus, la polio et toutes ces autres maladies transmises par voie fécale-orale. Ainsi, disposer d’un vaccin contre un seul agent pathogène qui ne fonctionne que pendant quelques années ne répond pas vraiment aux besoins réels des populations, à savoir l’accès à l’eau potable et à des installations sanitaires et d’hygiène adéquates.
Davantage de Maya Prabhu
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