Retour aux sources : le chemin vers la santé pour tous
Alors que les délégués à la 76e Assemblée mondiale de la Santé se réunissent sous la thématique « sauver des vies, agir en faveur de la santé pour tous », VaccinesWork revient sur l'histoire d'une idée ambitieuse.
- 30 mai 2023
- 12 min de lecture
- par Maya Prabhu
Parmi les trois personnes composant la délégation chinoise à la 28e Assemblée mondiale de la santé (AMS), qui s'est réunie au Palais des Nations à Genève en mai 1974, il y avait deux professionnels de la santé très différents.
Le premier était Huang Chia-szu, une figure éminente, excellente et experte de la hiérarchie médicale de la République populaire : professeur de chirurgie, exerçant à la pointe – à plus d'un titre – des soins curatifs, et président de l’Académie chinoise des sciences médicales.
“La technologie ne pouvait pas surmonter le fait que la majeure partie de l'Asie disposait de peu de services de santé ruraux pour détecter et signaler les cas de paludisme.”
– Sunil Amrith, Decolonising Global Health
Le second était à la fois son complément et son repoussoir : un travailleur agricole à temps partiel, un médecin communautaire à temps partiel, un « travailleur modèle » représentant la communauté d'un million et demi de médecins-agriculteurs chinois ruraux.
Les médecins aux pieds nus : "la prévention d'abord"
Les dossiers de la AMS l'identifient comme "Dr Wang Kuei-Chen1, médecin "aux pieds nus" de la commune populaire de Kiang chen, comté de Chuan Sha, Shanghai". Mais Wang n'était médecin ni en termes de qualification, ni en termes de rémunération. Sa formation médicale était très probablement limitée à entre trois et six mois de formation de base, avec des cours supplémentaires et des cours pour rafraichir ses connaissances – c’était la norme pour le programme chinois Barefoot Doctor - et assez, semble-t-il, pour avoir fait une profonde différence sur la santé dans les régions rurales en seulement neuf ans d'existence formelle.
La ligne de base était une négligence profonde. En 1949, la Chine comptait 40 000 médecins – certaines sources disent 20 000 – sur une population de près de 600 millions. Presque tous ces médecins vivaient dans les villes, tandis que 80% de la population travaillait à la campagne.
En 1965, au début de la Révolution culturelle, le président Mao a donné l'ordre de réorienter les priorités de la santé publique. Vingt pourcent de la force médicale chinoise ont été envoyés dans les zones rurales pour prodiguer des soins, mais surtout pour former une grande cohorte de travailleurs paramédicaux de la santé rurale, tels que Wang.
Crédit : Gavi/2023
Les médecins aux pieds nus pratiquaient à la fois la médecine occidentale et traditionnelle, et ils adhéraient à une politique de "prévention d'abord", comme l'a exposé Wang lors d'une session de l'Assemblée mondiale de la santé à Genève, il y a 49 ans ce mois-ci, sur le contrôle des maladies transmissibles.
Selon elle, la prévention était comme un filet de sécurité tissé à partir de différents éléments. L'éducation à la santé en faisait partie : "Étant donné qu'ils connaissaient les conditions des zones rurales, les médecins aux pieds nus pouvaient profiter, par exemple, d'une pause dans les travaux agricoles pour sensibiliser les membres de la commune à la prévention des maladies", indiquent les archives officielles de son discours.
La vaccination, notamment contre la variole, la rougeole, la coqueluche et l'encéphalite épidémique B, était une autre mesure préventive. Wang a déclaré que les taux de couverture étaient maintenant de 100 % et que la morbidité liée aux maladies infectieuses avait donc considérablement diminué3.(En comparaison, on estime qu'à ce stade, la plupart des pays en développement avaient des taux de vaccination d'environ 5 % chez les nourrissons).
Les médecins aux pieds nus mobilisaient également périodiquement leurs collègues travailleurs agricoles lors de "campagnes sanitaires patriotiques" contre les nuisibles, tels que les rats, les escargots transmettant la schistosomiase et les moustiques porteurs du paludisme, a-t-elle expliqué aux dignitaires réunis. L'élimination des excréments humains était contrôlée, les marais et les étangs stagnants étaient asséchés, et des insecticides étaient pulvérisés.
On peut imaginer que le délégué du Sri Lanka, au moins, a été attentif à ces propos. Le paludisme, cible d'une campagne d'éradication "verticale" intensive en ressources et axée sur la technologie, menée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), avait connu des progrès stupéfiants à la fin des années 1950 et au début des années 1960, mais il avait fortement ressurgi dans les années 1970. "L'éradication du paludisme a échappé à la portée de l'OMS", observe l'historien Sunil Amrith dans son ouvrage Decolonising Global Health (Décoloniser la santé mondiale). "La technologie ne pouvait pas surmonter le fait que la majeure partie de l'Asie disposait de peu de services de santé ruraux pour détecter et signaler les cas de paludisme." Au Sri Lanka, le Dr Jayasandera a déclaré lors de la 28e Assemblée mondiale de la santé que cette maladie transmise par les moustiques avait infecté près de 217 000 personnes rien qu'en 1973.
“Un grand nombre de personnes dans le monde, peut-être plus de la moitié, n'ont aucun accès aux soins de santé, et pour beaucoup d'autres, les soins qu'ils reçoivent ne répondent pas aux problèmes qu'ils rencontrent.”
– John Bryant, Health and the Developing World, 1975
Par contraste avec la campagne d'éradication vacillante et presque exclusivement axée sur un objectif étroit, ce que Wang décrivait était une approche radicalement horizontale et peu technologique4. L'intégration des services médicaux, sanitaires et sociaux, ainsi que l'intégration des travailleurs de la santé dans la communauté, constituaient un mécanisme de soins de santé avant tout accessible et abordable.
La proximité, à la fois géographique et sociale, était fondamentale. Les médecins aux pieds nus "traitaient leurs patients comme leurs proches et étaient, à leur tour, chaleureusement accueillis par les paysans", a expliqué Wang à son auditoire. En tant qu'idée - du moins en tant qu'idéal - elle était porteuse de promesses vibrantes.
Les soins de santé primaires : "Un éveil spirituel et intellectuel" – Halfdan Mahler
Même avant que Wang ne prenne la parole à Genève ce printemps-là, le programme des médecins aux pieds nus émergeait comme un véritable phare pour le mouvement croissant des soins de santé primaires (SSP) dans le domaine de la santé mondiale.
Le moment historique appelait à de nouvelles solutions. Les stratégies verticales axées sur la technologie, depuis longtemps soutenues par les États-Unis - nous étions en pleine Guerre froide, où même la santé était une question de politique étrangère - perdaient de leur attrait, car les défenseurs de la santé publique prenaient conscience que les technologies médicales de pointe étaient une ressource cloisonnée. "Un grand nombre de personnes dans le monde, peut-être plus de la moitié, n'ont aucun accès aux soins de santé, et pour beaucoup d'autres, les soins qu'ils reçoivent ne répondent pas aux problèmes qu'ils rencontrent", écrivait John Bryant dans son livre influent de 1971 intitulé 5 Santé et monde en développement.
Crédit : Living Goods/2022/Jjumba Martin
D'un point de vue idéologique et pragmatique, le système de santé socialisé de la Chine avait suscité l'intérêt des dirigeants de plusieurs nouveaux États africains postcoloniaux de tendance nationaliste de gauche, qui étaient vulnérables aux maladies infectieuses et disposaient de faibles ressources financières. Par exemple, une délégation tanzanienne s'est rendue en Chine en 1967 et est repartie "impressionnée par le stade de développement des services de santé".6
De son côté, la Chine a constaté que son système de santé constituait un objet d'exposition captivant pour la promotion de sa vision du monde. Entre 1963 et 1989, la Chine a envoyé des équipes médicales dans plus de 40 pays d'Afrique7. Une première délégation médicale des États-Unis s'est rendue en Chine en 1971 à l'invitation de l'Association médicale chinoise. "Les réalisations de la Chine en matière de santé publique montrent que la Chine communiste avait davantage à offrir au monde", s'est enthousiasmé E Grey Dimond8, l'un des délégués américains, à son retour.
Pour aller plus loin
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En 1973, Halfdan Mahler, qui avait passé du temps auprès du Programme national de lutte contre la tuberculose en Inde, était une voix forte pour la justice sociale dans le domaine de la santé mondiale. Il s'était également montré intéressé par les médecins aux pieds nus de Chine et les programmes de santé communautaire similaires dans d'autres pays en développement.9 Mahler a été élu Directeur général de l'OMS. En 1975, il a proposé la poursuite de "la santé pour tous" - une belle ambition et un appel à l'action qui résonne encore près d'un demi-siècle plus tard.
“De toutes les interventions du GOBI, l'immunisation a connu le plus grand succès et a acquis du prestige.”
– Marcos Cueto
Il a fallu quelques années de négociations diplomatiques complexes, mais en 1978 à Alma Ata, un consensus - bien que fragile - a été atteint. Une déclaration mondiale a été signée, affirmant que la santé - qui est "un état complet de bien-être physique, mental et social, et non seulement l'absence de maladie ou d'infirmité" - était un droit humain ; que la santé pour tous d'ici l'an 2000 était l'objectif à atteindre ; et que les soins de santé primaires étaient indispensables pour y parvenir.
Il ne s'agissait pas seulement d'une politique de santé ; les SSP devaient constituer le noyau de tout développement social et économique.
"Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’auto-responsabilité et d’autodétermination", Article V de la Déclaration d'Alma-Ata.
"À la fin de la conférence, une jeune femme médecin africaine vêtue d'une magnifique tenue africaine a lu la Déclaration d'Alma-Ata. Beaucoup de personnes avaient les larmes aux yeux", se souvient Halfdan Mahler in 2008. "C'était un moment sacré."
Érosion
Il ne fait aucun doute qu'Alma-Ata avait des faiblesses - pour le meilleur et pour le pire, c'était idéaliste et très ambitieux ; l'échéance de l'an 2000 était trop serrée ; il manquait des mesures pour évaluer les progrès ; il abordait la "santé communautaire" (y compris les médecins aux pieds nus) de manière un peu simpliste, voire superficielle10 – mais il y avait également un degré de malchance. Les années 1980 sont arrivées très rapidement.
Margaret Thatcher était au pouvoir avant le tournant de la décennie ; Ronald Reagan a été investi en 1981. Le conservatisme et un zèle néolibéral pour les appétits du marché étaient en ascension. L'énergie d'après-guerre pour la coopération internationale s'est estompée ; Reagan s'est retiré de l'UNESCO et a menacé de quitter l'OMS.
Déjà en 1979, plusieurs agences dirigées par la Fondation Rockefeller se sont réunies pour réduire la portée d’Alma-Ata au nom du réalisme. La proposition modifiée qui en est ressortie s'appelait les Soins de Santé Primaires Sélectifs (SSPS) - "pour les partisans... le minimum de services de santé possible à fournir aux pauvres", selon les mots de Marcos Cueto – et, à mesure que l'ambition du secteur public se rétractait, elle a rapidement supplanté son généreux et ambitieux parent.
La vision de l'UNICEF des SSPS a particulièrement retenu l'attention. Son offre phare était un ensemble de quatre interventions, décrites par l'acronyme GOBI : surveillance de la croissance (growth monitoring), techniques de réhydratation orale (oral rehydration techniques) pour les maladies diarrhéiques, allaitement maternel (breast feeding) et immunisation.
"De toutes les interventions du GOBI, l'immunisation a connu le plus grand succès et a acquis du prestige", écrit Cueto. L'OMS a lancé le Programme élargi de vaccination (PEV) en 1974. En 1989, l'OMS pouvait se vanter que la moitié des enfants dans les pays en développement étaient vaccinés chaque année. "Cela s'est partiellement produit parce que les nouveaux programmes de vaccination ont accordé une attention particulière à la participation et à l'éducation de la communauté et n'étaient plus exclusivement basés sur une conception rigide du 'haut vers le bas'."
Crédit : Gavi/2018/Guido Dingemans
En Chine, la déroute du modèle des soins de santé primaires a été plus complète. Dans les années 1980, la Chine s'est également tournée vers le marché et s'est éloignée de son système économique collectiviste maoïste, qui assurait les salaires des médecins aux pieds nus. Le programme a été dissous. Sans emploi, les médecins aux pieds nus ont ouvert des cabinets privés et ont commencé à facturer des frais d'utilisation. "Il semblait très ironique qu'à la fin des années 1980, des millions de villageois ruraux en Chine, autrefois leader mondial des soins de santé primaires, se retrouvent sans accès aux soins de santé", écrit Xun Zhou.
Un nouvel engagement
Malgré les défis qui se dressent devant les idéaux d'Alma-Ata, les réussites des soins de santé primaires au cours du dernier demi-siècle sont particulièrement appréciables lorsque l'on observe les programmes de vaccination dans le monde entier. Imaginez un agent de vaccination avec une boîte réfrigérante bleue suspendue à une épaule, et vous imaginez un héritier de l’histoire des médecins aux pieds nus. La légion d'un million d'ASHA (travailleuses sociales et de santé), les Lady Health Workers du Pakistan– des acteurs essentiels de leurs systèmes nationaux de vaccination - sont des exemples transformateurs des soins de santé primaires en action. Il en existe de nombreux autres.
![Rural health care. Left - a barefoot doctor in a cotton farming commune, eastern PRC, 1975 (still from a documentary [link] by Diana Li). Right - Nurses deliver COVID-19 vaccines in the Sundarbans, India, 2021"](/sites/default/files/vaccineswork/2023/Thumbnail/side-by-side_h2.jpg)
A gauche - un médecin aux pieds nus dans une cmmunauté de culture du coton, dans l'est de la RPC en 1975
(image tirée d'un documentaire de Diana Li.)
A droite - Des infirmières apportant des vacins contre la COVID-19 dans le Sundarbans en Inde, en 2021.
Credit: Gavi/2022/Benedikt v.Loebell
Et au cours des deux dernières décennies, la communauté de la santé mondiale a porté un regard neuf sur les principes énoncés à Alma-Ata. Un numéro spécial de The Lancet en 2008, qui revenait sur la Déclaration à l'occasion de ses 30 ans, a conclu qu'elle était toujours pertinente, toujours essentielle.
Une tribune dans ce numéro, rédigée par Margaret Chan, alors directrice générale de l'OMS, a tenté de réhabiliter ses idéaux. "En mettant l'accent sur la propriété locale, les soins de santé primaires ont honoré la résilience et l'ingéniosité de l'esprit humain et ont créé un espace pour des solutions créées par les communautés, appartenant à elles et soutenues par elles", a-t-elle écrit. "L'approche a été presque immédiatement mal comprise. Elle a été perçue comme une attaque radicale contre l'establishment médical. Elle était utopique. On l'a confondue avec une attention exclusive portée aux soins de premier niveau. Pour certains défenseurs du développement, elle semblait bon marché : des soins médiocres pour les pauvres, une solution de seconde classe pour les pays en développement. ... Aujourd'hui, les soins de santé primaires ne sont plus si profondément mal compris."
“Les nouveaux programmes de vaccination ont accordé une attention particulière à la participation et à l'éducation de la communauté et n'étaient plus exclusivement basés sur une conception rigide du 'haut vers le bas'.”
– Marcos Cueto
Dix ans plus tard, les dirigeants mondiaux et de la santé se sont réunis à Astana pour réaffirmer "les engagements exprimés dans la Déclaration ambitieuse et visionnaire d'Alma-Ata de 1978 et l'Agenda 2030 pour le développement durable, dans la poursuite de la Santé pour tous". Un an après cela, lors d'une première réunion de haut niveau des Nations Unies sur la couverture sanitaire universelle, les dirigeants mondiaux ont promis que "le plus haut niveau de santé possible" était un droit humain, et ont reconnu les soins de santé primaires comme "l'approche la plus inclusive, efficace et efficiente pour améliorer la santé physique et mentale des personnes".
Crédit : Gavi/2022/Asad Zaidi
La 76e Assemblée mondiale de la santé en cours se tient à la lumière de ces promesses, sous une bannière familière : "sauver des vies, agir en faveur de la santé pour tous".
C'est également la première AMS à succéder à l'urgence de la COVID-19. Le monde a réagi au nouveau virus pandémique à une vitesse stupéfiante. Mais les urgences sont par nature verticales, et même jalousement verticales. Plus de 13 milliards de doses de vaccins contre la COVID-19 ont été administrées dans le monde, mais rien qu'en 2021, 25 millions d'enfants ont manqué au moins une vaccination de routine. Dans les 57 pays soutenus par Gavi, le nombre d'enfants non vaccinés dits 'zéro dose' a atteint 12,5 millions ; à l'échelle mondiale, il est de 18,2 millions.
“L'histoire nous a montré qu'il n'y a vraiment pas de 'santé pour tous' sans immunisation pour tous... L'équité en matière de vaccination ouvre la voie à des soins de santé primaires inclusifs et équitables et est essentielle pour une couverture sanitaire universelle.”
- Anamaria Bejar, Director of Public Policy Engagement, Gavi
"Les soins de santé primaires sont un engagement mondial qui doit être réalisé et financé en urgence. Pour rendre hommage aux 'médecins aux pieds nus' qui continuent de faire une grande différence dans les communautés du monde entier - dont la majorité sont des femmes - et pour atteindre les enfants 'zéro dose', nous devons réfléchir à une question cruciale : à quoi ressemble la voie de l'équité et de la justice en matière de santé dans le monde d'aujourd'hui ?", a déclaré Anamaria Bejar, directrice de la politique publique chez Gavi. "Deux choses sont claires : premièrement, l'histoire nous a montré qu'il n'y a vraiment pas de 'santé pour tous' sans immunisation pour tous. Deuxièmement, l'équité en matière de vaccination ouvre la voie à des soins de santé primaires inclusifs et équitables et est essentielle pour une couverture sanitaire universelle."
1. Plus communément orthographié Wang Guizhen
2. La portée transformationnelle du programme des médecins aux pieds nus sur la santé chinoise est contestée. Le Parti communiste chinois (PCC) a fortement promu l'idée ue le système de santé rural avait totalement éradiqué la schistosomiase, une infection parasitaire très répandue. Cette réalisation majeure a été contestée, certains disant qu'elle est exagérée. Il existe des preuves que certains médecins aux pieds nus dans certaines régions étaient insuffisamment formés pour être efficaces, comme l'a souligné Xun Zhou, historienne à l'Université d'Essex, mais elle conclut que "de nombreux médecins aux pieds nus ont fourni des soins de santé inestimables ou une aide à des millions de villageois dans les campagnes rurales".
3. "Les taux de mortalité liés aux maladies infectieuses ont commencé à diminuer après 1968 et ont atteint leur niveau le plus bas jamais enregistré en 1970, où ils sont restés depuis lors", écrit Xiaoping Fang, notant que des vaccins contre les maladies infectieuses les plus mortelles étaient produits en Chine dès 1970.
4. Ce n'est pas que la RPC avait abandonné la recherche scientifique tournée vers l'avenir. En fait, seulement trois ans avant que Wang n'assiste à l'AMS, Tu Youyou était devenue la première chercheuse à isoler l'artémisinine à partir de l'armoise annuelle – un composé que l'OMS recommande maintenant comme traitement principal contre le paludisme à Plasmodium falciparum. Tu a reçu le prix Nobel pour sa découverte en 2015.
5. Pour une bibliographie proposée de la littérature fondamentale à la pensée de la CSU dans les années 1970, voir le chapitre du Dr Socrates Litsios dans Santé pour tous: le chemin vers la couverture santé universelle.
6. John Iliffe, East African Doctors: A History of the Modern Profession, cité dans Xun Zhou "From China's "Barefoot Doctor" to Alma Ata: The Primary Health Care Movement in the Long 1970s."
7. Xun Zhou, "From China's "Barefoot Doctor" to Alma Ata"
8. E Grey Dimond, "More than Herbs and Acupuncture," Saturday Review (December 18, 1971), cité dans Xun Zhou, "From China's "Barefoot Doctor" to Alma Ata"
9. Le programme des médecins aux pieds nus n'était pas le seul à inspirer les conceptions de l'OMS en matière de soins de santé primaires, mais il a probablement été l'influence la plus importante sur la voie que les soins de santé primaires ont prise à Alma Ata. Les lecteurs intéressés peuvent commencer à en apprendre davantage sur d'autres expériences précoces de développement de la santé rurale dans ""Health for All".
10. Marcus Cueto en dit plus.
Davantage de Maya Prabhu
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