Comment les vaccins combinés permettent de sauver des vies et de faire des économies
De nouveaux vaccins sont plus que jamais nécessaires, mais il devient difficile de les intégrer à des calendriers de vaccination déjà très chargés. Les vaccins combinés pourraient-ils offrir une solution ?
- 7 avril 2025
- 12 min de lecture
- par Linda Geddes
Il y a vingt-cinq ans, en dépit de l’existence d’un vaccin efficace, l’Haemophilus influenzae de type b (Hib) était l’une des principales causes de mortalité chez les jeunes enfants et la principale cause de méningite dans le monde.
Lorsque Gavi, l’Alliance du Vaccin, a été créée en 2000, elle a fait de la vaccination contre ce virus meurtrier une priorité absolue, mais la méconnaissance de la bactérie Hib et les inquiétudes à propos du coût de la vaccination ont entraîné la lenteur des progrès.
« Quatre ans plus tard, seuls quinze des 75 pays auxquels nous avions apporté notre soutien avaient introduit le vaccin », explique la Dre Marta Tufet Bayona, Directrice des politiques à Gavi.
Un tournant s’est produit en 2005, lorsque le Conseil d’administration de Gavi a décidé qu’elle soutiendrait la vaccination contre une autre infection mortelle – l’hépatite B – uniquement par le biais d’un vaccin combiné, tel que le vaccin pentavalent cinq-en-un, qui associe la protection contre l’hépatite B, l’Haemophilus influenzae de type b, la diphtérie, le tétanos et la coqueluche en une seule et même injection.
« Le vaccin contre l’Haemophilus influenzae de type b à lui seul n’a pas suffi à stimuler l’adoption, mais lorsqu’il a été associé à l’hépatite B, il a permis d’augmenter la couverture contre les deux maladies », explique la Dre Marta Tufet Bayona.
Aujourd’hui, tous les pays soutenus par Gavi vaccinent contre l’Haemophilus influenzae de type b grâce à cette approche combinée, ce qui a permis d’éviter environ 1,4 million de décès entre 2011 et 2020.
D’autres vaccins combinés ont eu un impact tout aussi impressionnant, du vaccin trois-en-un contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) aux vaccins conjugués contre le pneumocoque (PCV), qui protègent contre jusqu’à 20 souches de bactéries à l’origine de la pneumonie et de la méningite.
« L’histoire de la vaccination est une histoire de vaccins combinés », déclare le Dr Bill Hausdorff, Directeur des propositions de valeur en santé publique au Centre d’innovation et d’accès aux vaccins du programme PATH à Washington DC.
De plus en plus d’experts envisagent par ailleurs les vaccins combinés comme solution à un autre problème pressant : bien que de nouveaux vaccins soient nécessaires de toute urgence, les aspects logistiques de leur livraison sont de plus en plus entravés par leur propre succès.
« En dépit de la beauté technologique de tous ces vaccins potentiels et actuels, nous sommes arrivés à un carrefour où la capacité à fabriquer de nouveaux vaccins dépasse largement la capacité des pays à les absorber », déclare le Dr Bill Hausdorff. « Ils n’ont pas l’argent nécessaire, ni la place dans leurs calendriers de vaccination. »
La combinaison de certains de ces nouveaux vaccins dans des injections existantes pourrait simplifier leur administration. Cela pourrait également réduire leur coût. « Si vous avez un seul flacon, vous avez moins d’équipement, moins de problèmes liés aux livraisons et à l’élimination des seringues. Vous réduisez également l’impact environnemental de la vaccination », explique la Dre Marta Tufet Bayona.
Toutefois, en dépit de ces avantages, peu de nouveaux vaccins combinés sont en cours de développement. Quelles en sont les raisons et que peut-on faire pour soutenir leur développement ?
Une protection combinée
L’idée de combiner plusieurs vaccins dans la même injection a une longue histoire. Des décennies avant l’introduction du vaccin pentavalent, le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC) constituait la pierre angulaire du Programme élargi de vaccination (PEV) de l’Organisation mondiale de la Santé lorsqu’il a été lancé en 1974.
« Les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche ont tous été développés séparément, mais ce n’est qu’après les avoir regroupés que nous sommes passés de neuf à seulement trois injections administrées aux bébés », explique le Dr Bill Hausdorff.
De nombreux vaccins combinés sont des « mariages de convenance » plutôt qu’un regroupement des points communs entre les agents pathogènes qu’ils ciblent.
Par exemple, le vaccin pentavalent protège contre quatre espèces de bactéries non apparentées, ainsi qu’un virus, chacun affectant différents tissus et systèmes corporels. Le principal point commun entre ces agents pathogènes est qu’ils sont plus dangereux pour les nourrissons et les jeunes enfants, ce qui signifie que les vaccins préventifs doivent être administrés tôt.
« Généralement, c’est le calendrier qui a déterminé la combinaison de vaccins – c’est-à-dire le regroupement de vaccins qui sont autrement administrés à peu près au même moment – à condition qu’il n’y ait pas d’interférence entre eux », explique le professeur Rudzani Muloiwa, Chef du service de pédiatrie et de santé infantile à l’Université du Cap et Vice-président du Groupe consultatif national sur la vaccination en Afrique du Sud.
Pour aller plus loin
Les vaccins existants protègent d’ores et déjà contre 27 virus, bactéries et parasites potentiellement mortels, sauvant ainsi environ quatre à cinq millions de vies dans le monde chaque année. Plusieurs autres vaccins devraient être disponibles au cours des cinq prochaines années, notamment un vaccin contre la shigellose, une maladie diarrhéique, et un nouveau vaccin contre la tuberculose pour les adultes et les adolescents.
Toutefois, les programmes de vaccination qui fournissent des vaccins sont de plus en plus saturés.
À l’heure actuelle, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que les enfants reçoivent dix vaccinations systématiques au cours de leurs deux premières années de vie, ce qui nécessite au moins six visites dans un centre de vaccination. Outre l’aspect financièrement prohibitif pour certains gouvernements, l’ajout de vaccins supplémentaires ou de rendez-vous de vaccination représentera un défi logistique.
Ces défis logistiques peuvent à leur tour créer des problèmes aux développeurs de vaccins, qui doivent être convaincus qu’il existera un marché pour leurs produits avant de s’engager à les développer et à les tester.
« Il devient de plus en plus difficile de fournir cette assurance en raison de la surcharge du calendrier et des contraintes budgétaires pour l’introduction de nouveaux vaccins », explique la Dre Birgitte Giersing, responsable d’équipe pour la hiérarchisation des vaccins et les plateformes à l’OMS.
Ceci est tout particulièrement vrai pour les vaccins contre les agents pathogènes qui ne tuent pas un grand nombre de personnes, mais qui causent néanmoins une maladie ou une invalidité importante.
Par exemple, même si un vaccin contre les bactéries Shigella – une cause majeure de diarrhée modérée à sévère dans le monde – a une forte probabilité de succès technique et pourrait réduire considérablement le retard de croissance et les invalidités à long terme, il n’est pas certain que les pays introduiraient un vaccin indépendant contre cette maladie, indique le Dr Bill Hausdorff. « Combiné à autre chose, en revanche, un vaccin contre la shigellose devient une perspective plus intéressante. »
Un calendrier simplifié
Bien que les vaccins combinés existants aient réduit le nombre d’injections que les enfants reçoivent lors des rendez-vous de vaccination, plusieurs injections sont encore souvent nécessaires, ce qui constitue un autre problème auquel certains parents s’opposent.
« Si une mère a amené son bébé à la clinique pour recevoir trois injections et que le bébé est extrêmement contrarié après la première injection, il est possible qu’il n’y ait pas la possibilité d’administrer les deux autres, ce qui signifie que le bébé repart sans la dose complète prévue », explique la Dre Birgitte Giersing.
Même si le parent a l’intention de revenir plus tard, la vaccination manquée ou retardée rend les nourrissons vulnérables à la maladie et, dans de nombreux cas, le rendez-vous reporté n’a jamais lieu parce que revenir s’avère peu pratique ou trop coûteux.
Combiner plusieurs vaccins dans la même injection pourrait simplifier les choses. « D’après les études sur la demande, nous savons que moins de seringues et moins de déplacements dans les centres de vaccination entraînent une plus grande acceptation des vaccins, ce qui se traduit par une couverture plus élevée et par conséquent un impact plus important sur la santé », explique la Dre Marta Tufet Bayona.
Cela pourrait par ailleurs contribuer à réduire le coût de la vaccination. Par exemple, en 2016, l’Afrique du Sud a remplacé le vaccin pentavalent par un vaccin six-en-un ou hexavalent – qui protège également contre la poliomyélite.
« Ce qui nous a fait choisir cette option, ce n’est pas le fait que cela signifierait moins d’injections, ou que c’était quelque chose d’utile. Cela nous a offert une stratégie pour mettre un terme à la poliomyélite à moindre coût », explique le professeur Rudzani Muloiwa.
« Le vaccin combiné lui-même est le vaccin le plus cher que nous ayons dans notre programme, mais en rassemblant un certain nombre de vaccins, cela a créé un cadre logistique nettement plus simple. Cela a permis de réduire considérablement le coût du déploiement, car il n’était soudainement plus nécessaire d’avoir plusieurs vaccins nécessitant différentes méthodes de stockage.
Nous avons tendance à considérer le coût de la vaccination comme le coût des doses, mais pour certains vaccins, les coûts opérationnels – le personnel de santé, les seringues, la logistique, la chaîne du froid et le reste – sont des coûts cachés, qui peuvent être nettement plus élevés. »
Des vaccins syndromiques
La combinaison des vaccins pourrait présenter d’autres avantages. La possibilité de combiner des vaccins contre des syndromes cliniques uniques, tels que la diarrhée ou les infections de l’oreille, est une perspective intéressante.
Dans les deux cas, divers virus ou bactéries pourraient en être la cause profonde, mais s’il existait un vaccin qui protégeait contre les principaux agresseurs, cela pourrait réduire la surutilisation inutile d’antibiotiques – un facteur majeur de résistance aux antimicrobiens dans le monde.
« Lorsque vous allez chez un médecin avec votre bébé qui a une infection à l’oreille, le médecin ne sait généralement pas quelle en est la cause, il aura par conséquent tendance à donner des antibiotiques en présumant qu’il s’agit d’une infection bactérienne – même s’il pourrait s’agir d’un virus, et les antibiotiques sont inefficaces contre les virus », explique le Dr Bill Hausdorff.
Cependant, si un vaccin combiné était mis au point pour protéger contre les principales causes bactériennes, cela réduirait non seulement le risque d’infections de l’oreille chez l’enfant, mais si toutefois il en développait une, son médecin saurait qu’elle est probablement causée par un virus. Dans les deux situations, cela pourrait réduire la prescription d’antibiotiques.
De même, les maladies diarrhéiques dans les pays à faible revenu ont tendance à être causées par l’une des trois bactéries suivantes : les Shigella, l’Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC) ou le Campylobacter.
« Toutes ces bactéries sont liées non seulement à la diarrhée, mais aussi au retard de croissance. Les enfants qui sont infectés à plusieurs reprises connaissent des problèmes de croissance, ce qui peut affecter leur développement cognitif », explique le Dr Bill Hausdorff. « Si nous disposions d’un vaccin contre ces trois bactéries, nous pourrions non seulement avoir un impact énorme sur l’utilisation des antibiotiques, mais aussi sur le retard de croissance. »
Il pourrait également être plus facile de communiquer sur la valeur de ces « vaccins syndromiques » auprès des parents que d’expliquer la valeur des vaccins contre ces bactéries individuelles, explique le Dr Bill Hausdorff : « Il est plus facile de dire à un parent que le vaccin qui lui est proposé permet de lutter contre les principales causes d’infection de l’oreille que de lui dire qu’il lutte contre l’Haemophilus influenzae de type b. »
Les enjeux commerciaux
Mais si les vaccins combinés sont si utiles, pourquoi sont-ils si peu nombreux à être développés à l’heure actuelle ? L’un des problèmes est que, bien que la création de nouvelles combinaisons soit techniquement faisable, le processus n’est pas simple.
« Les gens pensent parfois naïvement qu’il suffit de verser deux ingrédients dans le même flacon et que le tour est joué, mais la création d’un nouveau vaccin combiné est presque toujours un processus très complexe », explique le Dr Thomas Breuer, Directeur de la santé mondiale et ancien Directeur du développement des vaccins chez GSK. « Des années de recherche sont nécessaires pour s’assurer qu’un antigène n’interfère pas avec un autre, et ainsi de suite. »
Il est également difficile de prédire quelles combinaisons seront les plus recherchées ou les plus nécessaires à l’avenir. Par exemple, GSK teste actuellement un vaccin contre deux types de bactéries Salmonella à l’origine de la fièvre typhoïde et de la fièvre paratyphoïde.
En théorie, l’entreprise pourrait également étudier la faisabilité technique de combiner d’autres antigènes de Salmonella pour protéger contre d’autres infections, notamment la salmonelle non typhoïdique, l’une des principales causes d’infections du sang en Afrique subsaharienne.
« Notre défi consiste à devoir prendre des décisions cinq à dix ans avant qu’un vaccin n’arrive sur le marché », explique le Dr Thomas Breuer. « Et nous n’avons aucune indication quant à la question de savoir si un tel vaccin sera utilisé à l’avenir et pourra être financé. »
Le Dr Thomas Breuer, pour sa part, aimerait que les organisations sanitaires et les pays s’expliquent plus clairement sur les combinaisons qu’ils aimeraient voir se développer : « Nous avons besoin de plateformes de discussion plus fréquentes, plus en amont, où les futurs décideurs, à l’instar de l’OMS, de Gavi et des organismes de réglementation, s’assoient autour de la table et nous aident à déterminer les priorités à prendre en considération, ou nous aident de manière proactive à définir la voie à suivre pour obtenir une homologation, afin que nous ne partions pas dans la mauvaise direction. »
La Dre Birgitte Giersing convient de la nécessité d’un dialogue plus soutenu et plus précoce avec les pays et les fabricants de vaccins sur les futures combinaisons de vaccins. Grâce au financement de la Fondation Bill & Melinda Gates, l’OMS et le programme PATH se lancent dans un projet sur deux ans visant à élaborer un cadre permettant d’évaluer la faisabilité programmatique et technique, ainsi que la valeur de combinaisons spécifiques.
Cela servirait à informer les comités mondiaux, régionaux et consultatifs sur les combinaisons potentielles qui pourraient être prioritaires pour le développement futur de produits. Ils prévoient de consulter un large éventail de parties prenantes dans le cadre du processus, notamment des responsables de programmes de vaccination, des décideurs politiques, des fabricants de vaccins et d’autres entités telles que Gavi.
« Du point de vue de l’OMS, nous voulons commencer par comprendre, sur le plan programmatique, où résident les besoins et les opportunités de nouveaux vaccins combinés », explique la Dre Birgitte Giersing.
« Une fois que nous aurons ces informations, la prochaine série de questions portera sur la faisabilité technique de la combinaison de certains des candidats en développement et, enfin, sur les défis réglementaires susceptibles d’entraver leur développement clinique et leur approbation, ainsi que sur les obstacles commerciaux potentiels qui devraient être surmontés. »
Par exemple, il peut y avoir des complexités en matière de propriété intellectuelle qui entravent l’accès à plusieurs composants de vaccins, ainsi que des défis scientifiques ou de fabrication pour les combiner et les tester.
Selon le professeur Rudzani Muloiwa, il est également nécessaire de discuter plus en amont de la façon dont les pays peuvent continuer à accéder aux vaccins indépendants, si des vaccins combinés les couvrant devaient être introduits.
Par le passé, certains fabricants ont cessé de produire des vaccins indépendants – ou des vaccins avec des combinaisons moins nombreuses – une fois que des combinaisons plus complètes ont été introduites. « Mais si vous ne pouvez pas vous permettre un vaccin à six ou sept antigènes, et qu’il y a deux ou trois antigènes prioritaires que vous pourriez vous permettre – mais auxquels vous ne pouvez pas accéder – que faites-vous ? » demande le professeur Rudzani Muloiwa.
Accélérer le processus d’approbation
Les cadres politiques, réglementaires et de communication pour l’évaluation et l’approbation de nouveaux vaccins ont été largement conçus en tenant compte des vaccins indépendants à agent pathogène unique, ce qui constitue un autre défi. « Lorsque vous arrivez avec quelque chose de plus compliqué, ils ne sont pas réellement en mesure de le gérer », explique le Dr Bill Hausdorff.
Dans un récent document d’orientation politique, lui et d’autres – parmi lesquels la Dre Marta Tufet Bayona et la Dre Birgitte Giersing – ont plaidé en faveur d’une refonte de la façon dont les nouveaux vaccins combinés sont identifiés et évalués, en s’appuyant sur les voies réglementaires qui ont catalysé le développement, l’homologation et la disponibilité des vaccins conjugués contre le pneumocoque et du vaccin pentavalent MenFive récemment approuvé, qui protège contre les cinq principales causes de méningite bactérienne en Afrique subsaharienne.
Il s’agit notamment de parvenir à un consensus sur les composants de base minimum à inclure à l’avance, et de reconnaître qu’il est extrêmement difficile de prouver l’efficacité de chaque composant individuel dans le cadre d’essais cliniques, de sorte que des indicateurs d’efficacité de substitution peuvent être nécessaires pour certains d’entre eux – suivis d’études post-homologation afin d’évaluer l’impact réel de ces vaccins.
Les autorités réglementaires pourraient également accorder plus de poids aux avantages cliniques globaux des combinaisons et aux avantages pratiques de la réduction du nombre d’administrations de vaccins – tels qu’une couverture améliorée et plus équitable – lors des décisions d’homologation.
« Il est important de noter qu’il ne devrait pas y avoir de différence dans les normes de sécurité, mais la communauté réglementaire doit réfléchir à la valeur du vaccin dans son ensemble, et ne pas se concentrer uniquement sur les éléments individuels, car la valeur des combinaisons va au-delà des éléments individuels », a déclaré le Dr Bill Hausdorff.
Il ne sera pas facile d’y parvenir, car cela nécessitera un changement fondamental des perspectives réglementaires, politiques et financières qui reconnaissent la valeur inhérente des vaccins combinés par rapport aux vaccins indépendants. Pourtant, cela en vaut la peine si nous voulons relever certains des plus grands défis de santé de notre époque, qu’il s’agisse de la résistance aux antimicrobiens ou du changement climatique.
Les vaccins demeurent l’un des outils de santé publique les plus efficaces de notre arsenal. Leur combinaison pourrait encore renforcer leur pouvoir.
Davantage de Linda Geddes
Recommandé pour vous
